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台大精神科鄭琬真醫師談抗憂鬱劑

台大精神科醫師|台大精神科醫師推薦|臺大醫院精神科

 

我很焦慮,可是醫師要我吃「抗憂鬱劑」?

 

    身心科門診求診個案的診斷分佈,尤其在社區基層診所,以精神官能症/焦慮疾患/憂鬱症為最大宗。許多病患對於自身的診斷、乃至於藥物治療,都是全然陌生的。因而若是在醫師說明不夠詳盡的狀況下開始投藥,容易導致個案的藥物遵從性大幅降低。本段落的標題是就醫民眾十分常見的疑問;以下便針對目前最常用的抗憂鬱劑(anti-depressant):選擇性血清素/腎上腺素再吸收抑制劑(SSRI/SNRI),詳細介紹其使用情境與要點。

以焦慮疾患(e.g. 廣泛性焦慮症、恐慌症、社交焦慮症、強迫症、畏懼症),與憂鬱症的個案而言,藥物的選用組合可粗分為「主線藥物」及「輔助藥物」兩群來說明。以目前研究結論及臨床共識,焦慮疾患、以及憂鬱症的首選「主線藥物」,皆為抗憂鬱劑中的SSRI/SNRI類;其藥理機轉大致上是增加腦內神經細胞突觸間隙失衡的血清素與腎上腺素濃度,因此約需二到四週以上的時間,期間必須維持規律服藥,等待藥物濃度在腦中達到穩定作用後,方能逐漸觀察到臨床可見效果發揮。對憂鬱症的個案而言,約僅有三分之一患者能在接受第一種抗憂鬱劑治療後便達到症狀緩解;然而大部分的患者,即使需要經過兩種以上抗憂鬱劑的療程才有效果,以持續用藥的個案而言,開始接受治療後一年內幾乎都有相當程度臨床上的改善。

 

至於焦慮疾患的個案,其臨床症狀的改善與主訴相關,大體而言對SSRI/SNRI有所反應的此類患者可能感受到:對外界壓力源反應去敏感化、整體焦慮度下降、身體化抱怨減少、情緒起伏降低,進而預防惡化成急性憂鬱期症狀等效果;針對藥效評估方面,對精神官能症患者需特別審慎辨別,藥物副作用與原發焦慮/憂鬱症狀持續,兩者之間的相似性。SSRI類藥物較常見的副作用有噁心/嘔吐,頭痛,失眠/坐立不安,與性功能障礙/性慾降低等,而SNRI類則須注意血壓上升的問題。

    主線藥物的治療效用在於調節神經傳導物質的不平衡,因此通常建議至少服用半年以上以達成生理體質的改變;根據不同的診斷以及個案的病程變化可能需再延長或區分用藥階段性。研究已證實若維持期治療(maintenance therapy)的時間越久,則個案復發機率越低。

 

 

 下面所要介紹的「輔助藥物」,可視為所謂「救急」/「治標」的用藥。在焦慮疾患/憂鬱症的個案,常用者包括「抗焦慮劑(anxiolytics)」與「助眠劑(hypnotics)」。它們與主線藥物最大的不同,即在於「隨插即用」的特質:一般而言在服藥後半小時內就可達到放鬆或助眠的效果。在主線藥物尚未發揮整體調節作用前,輔助藥物可及早減少各式症狀對病患造成的不適,然而此類藥物皆可能產生藥物依賴性(下段將詳述),故在使用策略上建議以短期使用為目標。

 
 

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台大精神科鄭琬真醫師談安眠藥與鎮定劑

台大精神科醫師|鄭琬真醫師|豐原精神科診所

 

 

★醫生,我的安眠藥是不是「鎮靜劑」 ?

       阿惠(化名)從包包裡掏出五六家醫療院所開立的處方藥,全攤開在診間桌上,焦急詢問:「醫生,我吃這麼多藥還是睡不好!我的安眠藥是不是鎮定劑?吃了咁未上癮?」  

助眠劑、抗焦慮劑、安眠藥、鎮靜劑、情緒穩定劑…

藥局有在賣的、家人看內科/家醫科拿的、精神科醫師開的…

到底它們有什麼不一樣?

       專門作用於中樞神經系統(CNS)的藥物,大多列為不同等級之管制藥,需經由醫師診療評估後處方方能開立;若符合長期治療之適應症,部分特定藥物(如濫用風險較高者)僅精神科/神經科醫師可開立慢性連續處方箋。目前一般藥局所能販售的「安眠藥」僅限非管制藥,大多屬於抗組織胺(常見於感冒藥夜錠)一類有鎮靜效果的抗敏消炎藥。

 

       大體而言,常見的助眠劑屬於中樞神經抑制劑中的Benzodiazepam (BZD)類;藥理上作用於神經細胞的GABA受器並增加其傳導,根據個別藥物的藥理特性及影響之腦區不同,可產生鎮靜/嗜睡、助眠、抗焦慮、 肌肉放鬆,甚至止痛/抗痙攣等效果;因此也常見如「安眠藥」、「鎮靜劑」、「肌肉鬆弛劑」等泛用的別稱。而後續所發展出的Z-drug:zolpidem(常見商品名:史蒂諾斯stilnox)、zolpiclone(常見商品名:Imovane)、zaleplon, 則具有選擇性,專門作用於與助眠相關之腦生理區、對自然睡眠生理結構的影響較少, 且無其餘鎮靜或抗焦慮效果,故上市後即廣泛使用於失眠患者。 

         

       上述藥物皆有成癮風險,即在連續偏高劑量使用情形下,產生心理與/或生理依賴性;其中生理依賴係指,針對此類藥物所引起之耐受性,導致個案必須使用更高的劑量才能達到與原先相同的效果,以及在降低藥物劑量或停藥時出現手抖、失眠、坐立不安、心跳血壓上升,甚至錯幻覺、大發作癲癇等戒斷症狀。許多個案雖未發展出上述的生理依賴,卻明顯產生心理依賴:想戒藥戒不掉,每日用量往往不受控制,導致花費大量時間與金錢買藥,儘管已嚴重影響其社會家庭職業功能,仍持續使用藥物。許多產生藥癮的個案都有自行調整藥物劑量的問題,基本上若是經專科醫師問診評估後給藥,且遵照醫囑用藥、規則迴診與醫師討論調藥策略,則成癮的的機率相當低。

       呼應本文第一段所述:由於睡眠障礙本身經常不是獨立的臨床問題,而是其他身心症症狀的一部份,因此助眠藥物的選擇應該是全面考量個案的過去病史與當下主訴後,以協同處理主診斷為目標來開立改善睡眠的輔助藥物。舉例而言,睡眠障礙為常見的憂鬱症症狀之一,以長程目標來看,當急性憂鬱期在藥物及心理治療下得以緩解,連帶的睡眠問題也將逐漸改善,則治療初期有輔助角色的助眠藥物,即應於症狀趨於穩定後緩慢減量至停用。而以焦慮症狀為主訴的個案,則可選用抗焦慮劑(具有抗焦慮效果的BZD類)作為助眠藥物,同樣地在SSRI/ SNRI逐步改善整體焦慮症狀後,即應評估失眠的恢復程度以進一步訂定助眠劑(抗焦慮劑)的減量或停藥時程。

 

 

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 台大精神科鄭琬真醫師在享開心身心診所為大家服務

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鄭琬真醫師 (女醫師)

 

學歷

 國立台灣大學醫學院醫學系醫學士(Doctor of Medicine)

 

 

經歷

 國立台灣大學醫學院附設醫院精神醫學部住院醫師,總醫師

 國立台灣大學醫學院附設醫院實習醫師

 

 

證照及社團

中華民國精神科專科醫師執照

 

中華民國醫師執照

 

台灣老年精神醫學會

 

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